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一、全科醫(yī)學和全科醫(yī)學的概念。

全科醫(yī)學又稱家庭醫(yī)學，是一門面向社區(qū)和家庭的綜合性醫(yī)學學科，集臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學和人文社會科學于一體。

其范圍涵蓋各種年齡、性別、器官系統(tǒng)和各種疾病。全科/家庭醫(yī)學(以下簡稱全科)是將全科/家庭醫(yī)學理論應用于患者、家庭和社區(qū)衛(wèi)生服務的基礎衛(wèi)生保健專業(yè)服務，是一門融合多學科內容的綜合性臨床專業(yè)。

二、全科醫(yī)學服務模式全科醫(yī)學針對社區(qū)居民的健康問題和常見病，不分年齡、性別、疾病類型，提供以人為本、以健康為中心、積極主動、持續(xù)不斷、全面?zhèn)€性化的長期負責任的醫(yī)療保健服務，集個體和群體醫(yī)療保健于一體。全科醫(yī)學充分體現(xiàn)了現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式，使衛(wèi)生資源利用的成本效益最大化。全科服務模式體現(xiàn)在以下幾個特點：

1.初級醫(yī)療保健全科是以門診為主體的醫(yī)療保健，又稱首診服務。全科以相對簡單、經濟、有效的手段解決社區(qū)居民70%以上的健康問題，根據需要及時、適當安排患者使用醫(yī)院等各類醫(yī)療服務；同時，關心沒有接受治療的病人和沒有生病的病人的健康需求。

2.人性化護理全科對人的關注大于對疾病的關注，即把患者視為有個性和情感需求的人，而不僅僅是疾病的攜帶者；它的服務目標不僅是尋找患病的器官，而且是為了維護客戶的整體健康。為了實現(xiàn)這一目標，一般醫(yī)療服務提供者必須將客戶視為重要的合作伙伴，熟悉他們的生活、工作、社會背景和性格類型，從“整體人”的角度綜合考慮他們的生理需求、心理需求和社會需求，從而提供適當的服務，使他們能夠積極參與健康維護和疾病控制的過程。

3.綜合護理是全科“全方位”或“立體”的體現(xiàn)。就當事人而言，不分年齡、性別、疾病類型；服務內容方面，包括醫(yī)療、預防、康復、健康促進；就服務而言，它涉及生理、心理、社會文化的方方面面；就服務范圍而言，它涵蓋個人、家庭和社區(qū)，不論其種族、社會和文化背景、經濟狀況和生活環(huán)境的差異如何；就服務手段而言，可以使用一切對客戶有益的方法和工具，包括現(xiàn)代醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學。所以一般的做法也叫綜合服務。

4.持續(xù)照護全科是從出生到死亡的全過程服務。它的連續(xù)性可以包括：

第一，生命的所有階段，從婚姻和分娩咨詢到懷孕、分娩、新生兒、嬰兒、童年、青春期、中年、老年和死亡，都由一般醫(yī)療服務覆蓋；病人去世的時候，也要照顧好喪期家人的醫(yī)療，甚至一些遺傳風險因素和疾病的可持續(xù)管理。

第二，在疾病發(fā)生和發(fā)展的所有階段，全科醫(yī)生對疾病，特別是慢性病負有不間斷的一級、二級和三級預防責任，從促進健康和監(jiān)測風險因素到長期管理疾病的早期、中期和晚期。第三，在任何時間和地點，包括客戶的旅行或旅行，甚至住院或咨詢，全科醫(yī)生可以根據患者的需要提前或隨時提供服務。

因為持續(xù)服務是全科醫(yī)療非常重要且獨特的特征，需要通過一些具體的途徑來實現(xiàn)，包括：簽訂家庭保健協(xié)議，固定醫(yī)患長期關系；預約制度，保證患者看病時能見到家庭醫(yī)生；慢性病隨訪制度使任何慢性病患者都能獲得規(guī)范化管理而不至于失控；急診或24小時電話值班系統(tǒng)，確?；颊摺笆自\”；完整的健康記錄，使每一位客戶的健康和疾病數據能夠被完整準確地記錄和充分利用。

5.全科協(xié)調護理是調動各種資源為患者及其家人服務的樞紐。比如掌握各類?？漆t(yī)療信息和會診專家名單，必要時為患者提供適當的會診服務；了解社區(qū)衛(wèi)生資源，如健康促進協(xié)會、志愿者團隊、老人托兒所、營養(yǎng)餐廳、護理人員等。可以為患者提供有效的社區(qū)支持；熟悉患者及其家屬，充分發(fā)揮家庭資源在健康維護和疾病管理，尤其是慢性病管理中的作用。

這種協(xié)調動員，使全科立足基層，指揮全局，根據患者需要，為患者提供醫(yī)療、護理、精神和社會救助。

6.無障礙醫(yī)療普通醫(yī)療是一種方便、可獲得的初級醫(yī)療，它應該反映一系列易于使用的特征，如地理鄰近性、使用方便性、關系友好性、結果有效性和對客戶的合理價格。在任何地區(qū)建立普通醫(yī)療機構，都要從服務地點、內容、時間、質量、人員結構、價格和收費方式等方面考慮當地群眾的可及性。讓人們覺得這項服務值得充分利用。充分發(fā)揮醫(yī)生的基本功和基本檢驗設備在一般醫(yī)療中的作用，可以取得比一般?？漆t(yī)療更好的性價比。

三、普通醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別與聯(lián)系

1.一般醫(yī)療和?？漆t(yī)療的區(qū)別是，在疾病形成后的一個時期內負責診斷和治療。是基于對人類生命和疾病本質的科學研究成果來認識和對抗疾病；并承擔深入研究病因學、病理學等微觀機制的責任。它對病人的管理責任時斷時續(xù)。

一旦患者出院或就醫(yī)，這一管理責任將立即終止。因此，患者回國后的依從行為已經不在醫(yī)生的管理范圍之內。專科醫(yī)療多為困難、重癥，往往需要使用昂貴的醫(yī)療資源。專科醫(yī)生是用越來越復雜和精密的儀器和設備治療病人的技術權威，而病人往往是技術手段的被動接受者。

全科負責各類患者在健康期、疾病早期甚至?？圃\療后無法治愈的長期護理，其重點是人而非疾病。無論當事人生病或身體不適，全科醫(yī)生都應為其提供滿意的服務，即對自己“當事人”的一切健康事務負有不可推卸的責任。

全科醫(yī)生對病人負有全面的管理責任，只要病人信任，醫(yī)生就應關照其健康問題而無論時間、地點；病人回家以后的遵醫(yī)行為，其家庭或社區(qū)環(huán)境是否有利于治療與康復，仍然屬于醫(yī)生的管理范圍。全科醫(yī)療處理的多為常見健康疾患與慢性病，利用的手段多為中西醫(yī)適宜技術。在全科醫(yī)療服務團隊中，病人是醫(yī)護人員得力的合作伙伴。

2.全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的聯(lián)系兩者既各司其職，又互補互利。實行分級診療后，?？漆t(yī)生將主要精力用于少數疑難雜癥的確診和危急重癥的搶救，以及與之相關的髙科技研究和大醫(yī)院的門診部主要功能是在特定的時間內根據預約接待基層轉診的病人；全科醫(yī)生則以經濟有效和高情感的方式處理大批日常病人的一般健康問題，并能篩選或發(fā)現(xiàn)少數疑難危重病例，及時轉、會診。

全科醫(yī)生提供的有關病人的早期信息有利于專科醫(yī)生對疑難問題的診治；專科醫(yī)生提供的繼續(xù)昭昭醫(yī)考官網有利于全科醫(yī)生及時更新知識、利用新技術，更好地與?？漆t(yī)療銜接。這種聯(lián)系將根據病人需要，組織起家庭、社區(qū)和醫(yī)院之間的“一條龍”服務系統(tǒng)，提供“無縫式”的醫(yī)療照護。

3.全科醫(yī)療與中醫(yī)學的聯(lián)系中醫(yī)學在縝密的哲學思維體系指導下積累了大量的實踐經驗，其整體論（“天人合一”“心身相關”“臟腑經絡學說”等）、養(yǎng)生預防康復的原則和措施、個體化的辨證論治、因時因地制宜的處理、簡便經濟有效的診治方法以及強調醫(yī)德和醫(yī)患關系等，不僅與全科醫(yī)學如出一轍，而且更具可操作性，也更適合中國人的文化傳統(tǒng)、思維方式和健康信念。

此外，中醫(yī)學還有許多優(yōu)勢可作為現(xiàn)代醫(yī)學的補充，特別是對病毒感染、老年病、慢性病和各種功能性疾患這類現(xiàn)代醫(yī)學感到棘手的問題，可以根據其整體狀況和舌、脈等表象作出中醫(yī)學的功能性診斷。

四、臨床預防1.臨床預防的概念臨床預防又稱個體預防，是醫(yī)生、護士在臨床醫(yī)療服務過程中對導致健康損害的主要危險因素進行評價的基礎上，對病人、早期無癥狀者和健康人實施的個體預防干預措施，是在臨床環(huán)境條件下向他們提供的以第一級預防和第二級預防為主的、治療與預防一體化的衛(wèi)生保健服務。

在具體實施中，尤其注重不良行為生活方式等危險因素的采集和糾正，強調醫(yī)患雙方以相互尊重的方式進行健康咨詢并共同決策，以及疾病臨床前期的早期診斷和早期治療，推行臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學一體化的、連續(xù)性的衛(wèi)生保健服務，以達到減少或消除致病危險因素、維護與促進健康的目的。

2.臨床預防的實施

（1）健康教育與咨詢：對就醫(yī)者進行教育是一種特定的干預方式，強調病人參與。

1）病人評估：為了加強針對性，必須首先評估病人的需要，包括：

①病人的性別及其處于生命周期的哪個階段；

②病人的家庭/社會角色；

③病人對疾病的認識與觀念；

④病人與疾病有關的不良生活方式與行為；

⑤病人對教育內容的理解程度；

⑥病人的主觀需求和客觀需要；

⑦病人有什么可利用的資源；

⑧教育內容的優(yōu)先順序。

2）討論發(fā)現(xiàn)適宜的管理目標：包括正確用藥、適當休息、降壓、降糖、降脂、戒/減煙、減重（通過合理運動與膳食）、預防各種傷害、改善心情、改善家庭關系、家庭環(huán)境和社交狀況等，每次應使之個體化、可操作、重點突出、循序漸進；同時要重視病人自主權，關注相應的經濟因素；并爭取家庭、親友及社區(qū)的支持。

3）教育方式：

①面談：是最直接和最基本的病人教育方式，通過面談，評估病人生理上和情緒上的需要；

②健康教育處方：以醫(yī)囑形式印制的文字材料，對病人進行用藥和生活方式指導；

③環(huán)境與媒體：是間接的病人教育方式，以壁報、專欄、錄像播放和各種通俗讀物布置診所環(huán)境，吸引候診病人的注意力并激發(fā)興趣，進行知識的熏陶，為針對性教育提供信息基礎。

（2）篩檢與周期性健康檢查1）概念：篩檢是應用快速簡便的檢驗、檢查或其他手段，對未識別的疾病或缺陷作出推斷性鑒定，從外表健康者中查出可能患某病者。篩檢試驗不是診斷，對陽性和可疑陽性者應當指導就醫(yī)，以進一步診斷并做必要的治療

。篩檢不僅可早期發(fā)現(xiàn)可疑疾病，還可發(fā)現(xiàn)高危人群，以便及早控制危險因素，避免疾病發(fā)生。周期性健康檢查是運用篩檢項目系列組合，針對不同年齡、性別對象而編制的終身健康檢查計劃。它比篩檢更具科學性、系統(tǒng)性和針對性，是各國全科醫(yī)生日常診療中的重要工作內容。

2）確定篩檢項目的原則：

①該疾病和健康問題是當前重大的衛(wèi)生問題（如患病率高或危害嚴重者）；

②該疾病有有效的診斷治療方法；

③對該疾病自然史了解較清楚，早期治療效果好；

④有適當的檢測技術，安全、方便、易行，易于被接受；

⑤檢驗費用低廉，符合成本-效益原則。

4）周期性健康檢查內容：周期性健康檢查是按年齡和性別而進行的以預防為導向的措施，對于老年、兒童和婦女圍生期保健都有相應的特殊檢查內容。目前我國大陸地區(qū)還沒有全人群統(tǒng)一的周期性健康檢查的內容要求。

（3）免疫預防：

①流感疫苗（≥60歲老年人；心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等慢性病患者；養(yǎng)老護理機構入住者等人群。建議每年一次）

②肺炎球菌疫苗（上述人群一次免疫可終生保護，但其中高危病人可每6年加強一次）。

③乙肝疫苗（所有未接種或未全程接種或抗體不足的≥18歲成年人）。

④HPV疫苗（9～25歲女性）。

⑤出國旅游及留學者目的地流行的地方性傳染病疫苗。

（4）化學預防：第一級預防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病的發(fā)生。如在瘧疾流行時，易感者服用抗瘧疾藥乙胺嘧啶、伯氨喹等；給育齡或妊娠的婦女和幼兒補充含鐵物質來降低罹患缺鐵性貧血的危險；孕期婦女補充葉酸降低神經管缺陷嬰兒出生的危險；絕經后婦女使用雌激素預防骨質疏松癥和心臟?。壳吧杏袪幾h）；補充氟化物降低齲齒患病率；用低劑量阿司匹林預防心肌梗死、心臟病、腦卒中以及可能的腫瘤等。

（5）臨床營養(yǎng)指導：合理營養(yǎng)是健康的物質基礎，營養(yǎng)不足或過剩都可以引起或加速疾病的發(fā)生與發(fā)展。因此，做好臨床營養(yǎng)指導是全科醫(yī)生實施臨床預防的重要內容之一。

五、全科醫(yī)療的常用工具

1.全科醫(yī)療特色的健康檔案（病歷）采用以問題為導向的記錄方式。以問題為導向的醫(yī)療記錄（POMR）能夠較全面地反映病人的生理、心理、行為和社會各方面的情況，以及未分化疾病和慢性疾病的進展情況，為全科醫(yī)生進行綜合性、連續(xù)性、協(xié)調性的服務提供記錄空間和備查依據。POMR式健康檔案由基本資料、問題目錄、問題描述、病情流程表等組成。

（2）主要問題目錄：一般以表格形式填寫主要問題目錄，放在健康檔案的開始部分、個人一般情況之后；健康問題按診斷日期的順序編號排序。其中所記錄的問題一般指過去影響、現(xiàn)在正在影響或將來還會影響個人健康的異常情況；內容包括已明確診斷的慢性生理或心理疾患、手術、社會問題、家庭問題、行為問題、衛(wèi)生經濟問題、異常的體征或化驗檢查結果、難以解釋的癥狀、危險因素，或雖常見但醫(yī)生認為是較為重要的問題等

（3）SOAP式問題描述1）S，主觀資料2）O，客觀資料3）A，對健康問題的評估4）P，對問題的處理計劃

2.以家庭為單位的照護家庭醫(yī)生要善于了解并評價家庭對健康的影響、家庭類型、功能與周期，發(fā)現(xiàn)其中對家庭成員健康的潛在威脅，并通過適當的咨詢干預使之及時化解，改善其家庭功能；還要善于動員家庭資源，協(xié)助對疾病的談斷與長期管理。

3.以社區(qū)為基礎的照護全科醫(yī)療是立足于社區(qū)的衛(wèi)生服務，其特征表現(xiàn)為：第一，社區(qū)的概念體現(xiàn)于地域和人群。第二，以社區(qū)為導向的基層醫(yī)療，將全科醫(yī)療中個體和群體健康照護緊密結合，互相促進。

4.以預防為導向的照護全科醫(yī)療要求落實“預防為主”的思想。全科醫(yī)療注重并實施“全生命周期健康管理”，根據服務對象生命周期的不同階段中可能存在的危險因素和健康問題，提供一、二、三級全程預防。

5.團隊合作式服務全科醫(yī)生通過與他人協(xié)調配合，形成了卓有成效的綜合性工作團隊。

在基層醫(yī)療本身，存在著門診團隊、社區(qū)團隊、醫(yī)療-社會工作團隊及康復團隊等，由社區(qū)護士、公共衛(wèi)生護士、康復醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、心理醫(yī)師、口腔醫(yī)師。社區(qū)護士和全科醫(yī)生的比例一般為2：1，甚至更多，即護士的數量應超過醫(yī)生。

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