臨床助理醫(yī)師檢查原發(fā)性高血壓：降壓治療方案，被認(rèn)為是考生關(guān)心的問題。昭昭醫(yī)考官網(wǎng)小編整理了考試的重點(diǎn)內(nèi)容，希望能幫助考生復(fù)習(xí)。

原發(fā)性高血壓

一、概念和分類原發(fā)性高血壓是以血壓升高為特征的綜合征，通常簡稱高血壓。分為初級和中級。對于那些血壓偶然超出正常范圍的人，建議定期重復(fù)測量，以做出明確的診斷。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，我國采用國際統(tǒng)一的血壓分類和標(biāo)準(zhǔn)。高血壓定義為收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。根據(jù)血壓的上升水平，高血壓進(jìn)一步分為1、2、3級。當(dāng)收縮壓和舒張壓屬于不同等級時，以較高等級為準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于男女成年人。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀和體征根據(jù)發(fā)病的進(jìn)展，原發(fā)性高血壓分為慢發(fā)性高血壓和快發(fā)性高血壓。前者又叫良性高血壓，后者又叫惡性高血壓。多數(shù)患者為良性高血壓，起病緩慢，隱蔽，逐漸起病，一般無特殊臨床表現(xiàn)。

常見癥狀包括頭痛、頭暈、枕骨或頸部緊繃、心悸，通常在情緒激動、緊張或疲勞時很明顯。此外，患者的主觀癥狀與血壓升高的程度并不一致，約五分之一的患者可能沒有明顯的癥狀，但只有在體檢或出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥時才會出現(xiàn)。所以有無癥狀都要定期測血壓。

同時也要注意患者血壓的波動：冬天血壓通常較高，夏天較低；血壓值晝夜波動。晨間活動后，血壓可迅速上升，而夜間血壓可回落。有些病人在充分休息或情緒穩(wěn)定后，可以恢復(fù)正常。

2.惡性高血壓，也稱為急性高血壓，病理上以腎小動脈纖維性壞死為特征。急性高血壓(早期)和惡性高血壓(晚期)是同一發(fā)病機(jī)制的不同階段。臨床特點(diǎn)：發(fā)病迅速，多見于中青年；血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)130 mmHg；頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視神經(jīng)乳頭水腫；腎損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿、血尿、腎小管性尿，可伴有腎功能不全；進(jìn)展快，如果不及時治療，預(yù)后差，可能會死于腎功能衰竭、中風(fēng)或心力衰竭。

惡性高血壓的核心特征：持續(xù)舒張壓130mmHg，腎、眼損傷(乳頭水腫)III。診斷與鑒別診斷由于血壓的波動性，高血壓的診斷必須以不服用降壓藥的情況下，在不同的日子測三次以上的平均血壓為依據(jù)。確診高血壓后，應(yīng)區(qū)分為原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓。同時做高血壓分類和風(fēng)險分層，判斷心、腦、腎等重要器官的功能。

1.高血壓患者的預(yù)后與四個方面有關(guān)：高血壓水平；是否存在心血管危險因素；靶器官損傷程度；是否有并發(fā)癥。

2.高血壓的風(fēng)險分層。

降壓治療的目的和目標(biāo)值

1.目的降壓治療降低高血壓患者心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率。

2.原則上，血壓控制的目標(biāo)值應(yīng)該將血壓降低到患者的最大耐受水平。一般提倡血壓控制目標(biāo)值至少<140/90 mmHg；老年收縮期高血壓血壓控制目標(biāo)值為收縮壓140~150mmHg，舒張壓<<90mmHg但不低于65~70 mmHg。

五、主要降壓藥的作用特點(diǎn)及副作用(要點(diǎn))

1.利尿劑的主要副作用經(jīng)常在大劑量時出現(xiàn)，所以它

其降壓作用穩(wěn)定、緩慢、持續(xù)時間長，非常適合需要緩慢降壓的患者，如老年高血壓、心力衰竭患者；此外，特別適用于鹽敏感性高血壓、肥胖或糖尿病、更年期婦女和單純性收縮期高血壓。

(3)分類特點(diǎn)：有三種：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。噻嗪類：最常用，但長期使用可引起血鉀下降，血糖、血尿酸、血膽固醇升高。糖尿病、高血脂患者慎用，痛風(fēng)患者禁用；保鉀利尿劑：可引起高鉀血癥，不宜與ACEI聯(lián)用。腎功能不全者禁用。利尿劑：利尿迅速，腎功能不全應(yīng)用廣泛，但作用過度可導(dǎo)致低鉀血癥和低血壓。另一種制劑吲達(dá)帕胺具有利尿和血管舒張作用，可有效降低血壓，減少低鉀血癥。

2.受體阻滯劑

(1)機(jī)制：可通過抑制腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、抑制心肌收縮力和降低心率來降低血壓。

(2)適用范圍：受體拮抗劑降壓作用強(qiáng)且迅速，不同藥物適用于不同程度的高血壓。由于受體拮抗劑具有負(fù)頻率的特點(diǎn)，特別適合心率較快的高血壓患者；另外，特別適合需要降低心肌耗氧量的高血壓患者，如心絞痛、心肌梗死等，但對老年人高血壓療效較差。

(3)注意事項(xiàng)：受體拮抗劑可抑制心肌收縮力、竇房結(jié)和房室結(jié)，故心動過緩：病竇房結(jié)綜合征和房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；糖尿病雖然不是受體阻滯劑的禁忌癥，但這些藥物可增加胰島素抵抗，在降糖治療時可能掩蓋和延長低血糖，使用時應(yīng)注意；急性心力衰竭禁用；支氣管哮喘；慢性阻塞性肺疾病患者、運(yùn)動員、外周血管疾病或糖耐量異常者慎用。

3.鈣通道阻滯劑(CCB)的作用機(jī)制

(1):血管平滑肌細(xì)胞的收縮依賴于細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子(Ca2)的濃度。鈣通道阻滯劑可以阻斷鈣離子通過電壓依賴性L型通道轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞，從而降低血管收縮反應(yīng)。此外，鈣通道阻滯劑還能拮抗血管緊張素和1腎上腺素能受體的血管收縮。

(2)分類：鈣通道阻滯劑根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。非二氫吡啶類的代表藥物有地爾硫卓和維拉帕米，主要用于治療心律失常；二氫吡啶類主要是硝苯地平和尼莫地平，主要用于治療高血壓。

(3)降壓特點(diǎn)：鈣通道阻滯劑擴(kuò)張外周血管作用強(qiáng)，起效快，降壓幅度相對較強(qiáng)。

①劑量越大，療效越大，呈正相關(guān)性；

②個體差異性小，聯(lián)合其他類型降壓藥應(yīng)用時，降壓作用明顯增強(qiáng)；

③具有負(fù)性肌力的作用，能明顯降低心肌收縮力，使心肌興奮-收縮脫偶聯(lián)，因而心力衰竭禁用；

④對老年患者有較好降壓效果，對血脂、血糖無明顯影響，攝入高鈉不影響降壓療效，非甾體抗炎藥無干擾作用，嗜酒的患者也能起到顯著降壓的作用；

⑤高血壓合并癥應(yīng)用鈣通道阻滯劑：高血壓合并冠心病，選用硝苯地平為宜；伴腦血管病時應(yīng)用尼莫地平；伴快速型心律失常選用維拉帕米；

⑥主要缺點(diǎn)：能反射性地引起交感活性增強(qiáng)主要表現(xiàn)為：心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類能明顯抑制心肌細(xì)胞自律性和傳導(dǎo)性，在心衰、竇房結(jié)功能低下、心臟傳導(dǎo)阻滯時禁用。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

（1）機(jī)制：降壓作用主要通過抑制周圍和組織的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE），使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。緩激肽是一種心臟保護(hù)因子，能夠縮小心肌缺血、梗死面積，提高心肌細(xì)胞高能磷酸化合物（如ATP）及糖原的貯備，正是因?yàn)锳CEI能夠延緩緩激肽的降解，而發(fā)揮了保護(hù)心肌細(xì)胞、改善預(yù)后、降低死亡率的作用。

（2）優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證：ACEI能夠增加高血壓患者機(jī)體對胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗；能夠舒張腎小球出球小動脈，改善腎小球囊內(nèi)壓升高所致的腎功能損傷，具有減輕蛋白尿的作用。特別適用伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。

（3）不良反應(yīng)：

①刺激性干咳：是患者不能耐受ACEI而停藥的常見原因。發(fā)生刺激性干咳主要原因是ACEI使緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)在呼吸道蓄積所致；

②血管性水腫：其發(fā)生與緩激肽及代謝產(chǎn)物有關(guān)，多發(fā)生在用藥的第1個月，一旦出現(xiàn)應(yīng)停用ACEI；

③高鉀血癥：ACE能抑制AngⅡ的生成，使醛固酮分泌減少，導(dǎo)致血鉀升高，故高鉀血癥時禁用ACEI；

④妊娠期：ACEI具有致畸作用，故妊娠期禁用；

⑤雙側(cè)腎血管病變（腎動脈狹窄、阻塞、硬化），可加重腎功能障礙，禁用ACEI。主要原因是：ACEI收縮入球小動脈的同時舒張出球小動脈，降低了腎小球灌注壓，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低，腎功能障礙。另外，當(dāng)患者血肌酐值超過265μmol/L（3mg/dl）時也應(yīng)禁用ACEI。

5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。不引起刺激性干咳。ARB在治療對象和禁忌證方面與ACEI相同。

【經(jīng)典例題1】男性，61歲。患有高血壓，同時伴有2型糖尿病，尿蛋白（+），選擇降壓藥物為

A.α受體阻滯劑

B.β受體阻滯劑

C.利尿劑

D.鈣拮抗劑

E.ACEI

［參考答案］1.E六、降壓治療方案

1.單純的良性高血壓（無并發(fā)癥、無合并癥）的患者，無論是單獨(dú)或聯(lián)合使用上述降壓藥時，均應(yīng)遵循小劑量原則，然后再根據(jù)血壓控制情況，逐步調(diào)整劑量。目前，對于2級高血壓（≥160/100mmHg）的患者多采用兩種降壓藥聯(lián)合治療。

2.聯(lián)合治療應(yīng)該采用不同降壓機(jī)制的藥物。

合理的降血壓藥聯(lián)合治療方案：利尿藥與β受體阻斷藥；利尿藥與ACEI或ARB；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑與β受體阻斷藥；鈣通道阻滯劑與ACEI或ARB。三種降壓藥物聯(lián)合治療時必須包括利尿劑（有禁忌證除外）。3.高血壓患者需要長期降壓治療，尤其是高?；蚝芨呶；颊?。

當(dāng)血壓平穩(wěn)控制1～2年后，可以根據(jù)需要逐漸減少劑量或藥物品種，不宜隨意停止治療或更改治療方案。中止治療后高血壓仍復(fù)發(fā)，長期服藥治療者突然停藥可發(fā)生停藥綜合征。

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