病史采集 第6期

【經(jīng)典例題】患者男，5歲。因發(fā)熱3天、咳嗽1天門診就診。

【答題要求】你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。

答題模板

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

2.診療經(jīng)過(guò)

3.一般情況

(二)其他相關(guān)病史

【答題提示】本題以“發(fā)熱”為主要癥狀展開(kāi)病史采集，答題時(shí)一定不能遺漏“發(fā)熱的程度與熱型，有無(wú)畏寒，寒戰(zhàn)”，在診療經(jīng)過(guò)中要突出詢問(wèn)“是否用過(guò)抗菌藥物”。在其他相關(guān)病史中應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)“生長(zhǎng)發(fā)育情況、預(yù)防接種史、傳染病接觸史”。

病史采集 第6期 參考答案

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

(1)發(fā)病的誘因：有無(wú)受涼、吃生冷食物。

(2)發(fā)熱：程度、熱型;有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)。

(3)咳嗽：性質(zhì)、程度、音色;有無(wú)加重或緩解因素;是否伴有咳痰，痰的性狀和量。

(4)伴隨癥狀：有無(wú)流涕、咽痛、嘔吐;有無(wú)氣促、胸痛、咯血;有無(wú)皮疹。

2.診療經(jīng)過(guò)

(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查，如血常規(guī)、胸部X線片。

(2)治療情況：是否用過(guò)抗菌藥物、退熱藥物治療，療效如何。

3.一般情況 發(fā)病以來(lái)精神狀態(tài)、飲食、睡眠及小便情況。

(二)其他相關(guān)病史

1.生長(zhǎng)發(fā)育情況。

2.有無(wú)藥物過(guò)敏史。

3.與該病有關(guān)的其他病史預(yù)防接種史，有無(wú)類似病史，有無(wú)傳染病接觸史。

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